失能只能住機構？長照專家揭密出院轉銜與居家復能評估

85歲的葉阿嬤突發性十二指腸潰瘍合併上消化道出血等急症，經過長時間臥床後，身體極度虛弱，生活功能大幅下降，讓家屬陷入居家照護或機構安置的兩難抉擇。葉阿嬤在出院後失去獨居能力，家屬面臨住家缺乏無障礙設施與外籍看護空窗期等挑戰。對此，臺中市立仁愛綜合長照機構主任陳秋珍指出，能回到熟悉環境是長輩的期望，但順利返家不僅依賴長者自身的身體狀況，家庭支持系統與居家照顧條件更是不可或缺的評估關鍵。延伸閱讀《分享論點》長照3.0智慧輔具推動的困局及解方》

跨專業照護與復能訓練　協助長者重建生活能力

面對長輩剛出院的過渡階段，尋找具備完善復健設備與專業照護的機構，能讓長者在返家前接受妥善的銜接照護。入住期間，照護團隊會依據長輩的身體狀況，安排護理、復健、營養及醫師巡診等跨專業介入，逐步協助長者恢復體力。陳秋珍主任說明，機構除了提供專業團隊的協助，同時也會邀請家屬共同參與長輩的復能訓練，藉由實際參與來瞭解未來的照顧方式，為日後重返家庭生活奠定基礎。延伸閱讀《怕失智走失？AI鞋墊化身保鑣！長照3.0推智慧科技輔具 打造最強隱形看護》

銜接居家照護　連結輔具資源

長輩返家並非單純辦理出院手續，必須針對居家環境進行全面檢視與調整。社工及照護團隊會在返家前主動進行到府家訪，實地確認居家動線與浴廁安全等潛在風險。針對照護環境的準備，團隊會協助評估並連結輔具資源，如申請電動床、輪椅、助行器與活動馬桶等日常照護設備，親自向家屬或外籍看護示範移位技巧與日常照護重點以降低照護傷害，並詳加檢視居家無障礙設施的建置與動線規劃，確保長期照護條件完備。延伸閱讀《借來輪椅竟害骨折！醫示警：輔具選錯更危險 長照補助7月起增為6萬元 AI輔具也適用》

復能返家仍需持續評估風險　留意居家照護需求

推動復能返家，並非要求所有長輩都必須回到家中，陳秋珍主任提醒，每個家庭的照護人力與居住環境不盡相同，若返家條件不足，持續在機構接受安心且有尊嚴的照顧也是合適選項。對於順利返家的長者，機構端會在後續一年內持續追蹤生活適應情形，必要時協助連結長照與醫療資源。家屬在日常照護上，應持續留意長輩的體能變化與防跌安全，藉由社區資源與專業照護的共同配合，降低再次住院或照顧中斷的風險。

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