無縫銜接長照3.0！桃園提前整合資源 助臥床長輩安心出院

隨著台灣進入超高齡社會，病人出院後「誰來照顧、輔具怎麼準備、回診如何安排」，成為許多家庭最擔心的問題。衛生福利部桃園醫院自106年起推動出院準備銜接長照服務，今(115)年配合長照3.0政策，進一步強化住院期間提前評估與資源媒合，讓有照護需求的病人還沒離開醫院，就先為返家後的生活做好準備，降低照護空窗與家屬壓力。延伸閱讀《聘僱外籍看護「空窗期」怎麼辦? 惜福人力懶人包一次看》

部桃出院準備服務護理師張伊寧分享，一名69歲林女士因疾病影響，經醫師評估返家後需長期臥床療養，病房因此及早轉介出院準備服務小組。訪視過程中得知家屬預計聘僱外籍看護工協助照顧，張伊寧進一步盤點返家需求，向家屬說明長照3.0相關資源，協助規劃電動床、氣墊床、輪椅及沐浴椅等生活輔具，並評估銜接臥床照護、日常生活功能及復能等專業服務。延伸閱讀《長照病友喜訊！復健病房可住180天 治療強度提高、健保續給付》

張伊寧表示，長照3.0不只是把服務「申請下來」，更重要的是依病人的實際生活需求整合不同資源。桃園市目前針對經出院準備服務轉銜的長照個案，補助前2次專業服務的部分負擔，也可由專業人員進入家庭，指導家屬及外籍看護工照顧技巧，提升臥床照護、移位及日常生活功能訓練能力。

評估過程中，張伊寧也發現林女士返家後需要抽痰機及氧氣製造機，但這類設備屬醫療輔具，與一般長照生活輔具的補助管道不同。得知病人領有身心障礙證明後，便主動協請胸腔內科醫師進一步評估，確認符合相關申請條件，再協助家屬準備文件及了解申請流程，避免返家後才四處尋找資源。延伸閱讀《失能只能住機構？長照專家揭密出院轉銜與居家復能評估》

此外，林女士返家後仍需使用鼻胃管進食，經評估符合居家護理收案條件，團隊同步協助轉介居家護理，由護理師到宅提供管路照護與更換服務，並媒合長照交通接送，讓未來回診就醫也能有人協助。從輔具、專業服務、居家護理到交通接送，一次整合完成，也讓原本對返家照顧感到焦慮的家屬安心許多。

部桃表示，長照3.0強調「積極長照復能、完善出院準備」，院方透過住院高風險評估及早發現有照護需求的病人，由出院準備團隊提前介入，與病人、家屬及跨專業團隊共同規劃返家照護。出院不是醫療照護的終點，而是另一段生活照顧的開始，部桃將持續串聯長照、醫療與社區資源，讓病人安心返家，也讓家屬在照顧路上不再孤軍奮戰。

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